过度检查责任确立之后患者如何判断得失

“过度检查”责任确立之后

患者如何判断得失

□陈昶屹本报记者曾祥素

医院“过度检查”、“过度医疗”是人们长期以来热议的话题。今年7月1日起实施的正式确立了“过度检查”责任制度，有利于保住患者利益。同时，大家也应该认识到，“过度检查”责任制度是医患关系利益平衡的产物，患者此中有得有失，必须正确认识和适用。

“过度检查”仅限于“检查”

第六十三条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”

医疗行为包括检查、诊断、治疗方法选择、治疗措施执行、病情发展过程追踪以及术后护理等诸多方面，其中，检查仅是医疗行为诸环节中的一个，因此，患者在理解和适用该法条的时候，必须注意该法条的使用范围仅限于“检查”环节，即医疗机构及医务人员在患者入院后对病情进行检验筛查的过程，包括患者从入院到出院诊疗过程中的各种检查项目。如果其他环节存在不必要的诊疗问题，依据目前的规定还不能得到救济。

案例解析

小王系一3岁男童，因玩耍过程中误吞一根小笔头，家长将其送到医院诊治过程中，其中入院检查项目就进行了多达200多项，其中包括艾滋、梅毒、类风湿等项目，结果最终得出结论：腹腔有异物。此外，该院还按照最高护理等级对小王进行护理，结果小王的家长花费医疗费高达7000多元。其实，小王的家长在入院时主诉孩子玩耍吞食笔头，医生进行艾滋、梅毒、类风湿等项目检查显属不必要，依照上述规定，该检查行为就可以认定为过度检查侵权。对小王按照最高护理等级进行护理，虽然也属不必要，但是不能依据上述规定追究过度护理的责任。

认定标准为“诊疗规范”

对于医疗“过度检查”行为的认定，应当通过医疗技术司法鉴定或医疗专家咨询等方式确定，其中，鉴定或咨询认定是否构成过度检查的标准为医疗卫生管理法律、行政法规、卫生部门规章、检验筛查操作规程、常规等确立的诊疗规范。也就是说，有检验筛查方面的法律法规及规章的，从这些规定；没有这些规定的，按照同类病情目前在检查方面的医疗常规、惯例作为判断标准。只要医疗机构及其医务人员违反上述诊疗规范及诊疗常规，对患者当前的病情实施超过上述规范及常规之外的检查，均可以认定为“过度检查”。因此，患者不能以某家医院的检查范围为标准，衡量其他医院的检查行为是否存在过度检查。

案例解析

李某最近在某保健院生下一名女婴，为检查女婴健康状况，李某在该保健院选择了A类检查套餐，在79小时内做了189项检查，花费了巨额的套餐检查费用。其后，李某在其他医院了解到，做同类的套餐检查，没有这么多项目，费用也相对较少。李某认为，保健院对其孩子进行了过度的检查，要求保健院退还检查费用。本案中，李某认定保健院过度检查的参照标准为其他医院，而非法定的诊疗规范或相关诊疗常规，因此，其认定的方法和标准有误。

合理告知有条件排除侵权

第五十五条规定第一款规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”

具有正常意识判断能力的完全民事行为能力患者，对在诊疗护理过程中对自己的身体和财产所享有的自我决定权。患者自决权包括两个方面：一是患者对自己身体治疗的自主权，如是否手术等；另是在接受医疗技术服务时，对自己的财产享有的自主权，如检查、用药等开支的知情。如果医务人员在诊疗过程中，向患者明确说明扩大检查范围或采取特殊检查的必要性及所必须花销的费用，并经患者书面同意的，其尽到了告知义务，患者就要对自己的选择负责，其后不能就医生扩大检查部分主张“过度检查”侵权。但如果医生扩大检查范围及项目的必要性不存在，其告知具有欺骗性，医疗机构则无权以尽到告知义务排除“过度检查”侵权。

案例解析

陈某到医院进行脂肪肝病情检查并希望进行相关的亚健康体检，医院向其提供了A、B、C、D四种检查套餐供选择，并分别详细说明了这四种套餐检查项目的功能及范围。陈某选择了最贵的A种检查套餐，并签字确认。后来，陈某咨询了其他医院的专家，认为该院B种套餐对他就足够了，A种套餐太贵。于是主张该院过度检查，要求退还部分医疗费，遭拒。本案中，医院尽到了告知义务，并在双方自愿的情况下签订意向书，不应认定为过度检查。当然，如果该医院制定的A类套餐中对于特定体检筛查毫无关联性，与告知功能不相符的，则医院仍应承担过度检查的侵权责任。

“举证责任倒置”不再是挡箭牌

第四条规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这就是人们常说的医疗侵权诉讼实行“举证责任倒置”的规定。第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该条款实际上改变了上述做法，规定由患者就医疗机构的过错承担举证责任。

实施后，对于医疗产品损害责任之外的医疗损害赔偿案件，除了医疗机构有过错的情形外，医疗机构是否有医疗过错，以及医疗行为与损害后果之间是否有因果关系，均由患者一方举证。如果患者只是证明医疗机构不能排除医疗行为与损害后果之间存在因果关系，而无法确定其过错及因果关系的，以前由医疗机构承担败诉风险，而实施后，就要由患者承担了。虽然举证责任倒置的确有助于使患者处于有利地位，但举证责任倒置逼着医生为在医患纠纷中不输官司，而在医疗行为中为了排除各种对自己不利的可能而让患者进行大量的检查，甚至为提高安全系数而不积极施治，最终把医疗风险转嫁给了患者，实践中带来了诸多问题。如果说举证责任倒置的情况下，医生进行过度检查还有一定合理性，以后不存在举证责任倒置了，医生则不能将“过度检查”作为其免责的挡箭牌。

案例解析

赵某因骨折住进某医院进行手术治疗，结果出院后发现自己患上了乙型肝炎。赵某认为，自己在住院前一段时间体检没有乙肝，只是在住院之后才发现，应该是该院手术不当或其他原因造成其感染的。医院在入院及出院未对赵某进行乙肝病毒筛查，因此无法提供有效证据排除赵某患乙肝不是院内感染，按照举证责任倒置规则，医院应承担不利后果。但是，如果该院在赵某入院及出院时其进行全面身体检查排除院内感染的可能，则医院不用承担不利后果，不过却让赵某因此做了大量与其主诉的病情不相干的检查。实施后，医院只是无法排除赵某院内感染乙肝可能的，而不承担举证责任，则由赵某承担败诉风险。同样道理，如果医院让赵某进行了大量与主诉病情不相干的入院出院筛查，其行为则可能承担过度检查侵权。

责任后果应区分情况

虽然上述法律规定没有规定“过度检查”的法律后果，但是按照相关的法理推断，“过度检查”责任的法律后果应区分两种情况进行处理。其一，如果“过度检查”没有造成患者新的人身损害，一旦认定医疗机构及医务人员进行了不必要的检查，则医疗机构应当赔偿患者花费的不必要的检查费用。其二，如果“过度检查”行为贻误了正常诊疗机会或造成其他新的人身伤害的，应当通过医疗技术司法鉴定或咨询等方式确定该诊疗行为的过错、因果关系等因素合理确定患者的损失范围，则医疗机构在该合理范围内对患者进行必要的人身损害赔偿及精神损害赔偿。

案例解析

王某得了重感冒发烧去某医院治疗，其主诉咳嗽、头痛、打喷嚏、流涕等常见感冒症状，结果医生除了给他测体温、做血常规等常规检查之外，还要求他去检查X光、脑CT，核磁共振、彩超等检查，一连做了3天的检查，最终得出结论还是伤风感冒。但是由于检查时间过长，导致王某的感冒发烧引发了肺炎。本案中，王某仅主诉感冒发烧症状，该院医生按照医疗常规对王某进行常规检查未发现异常的情况下，继续作上述费用颇高的检查就是实施不必要的检查，可以认定为过度检查侵权，该院不仅要赔偿王某不必要的检查费用，而且还要就过度检查延误了王某的治疗时机以致造成引发肺炎的损害承担人身损害赔偿责任及精神损害赔偿责任。

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